Wie 'verdient' Ozempic- en GLP-1-medicijnen gezien het tekort?

Farmaceutische bedrijven hebben moeite om de vraag naar afslankmedicijnen semaglutide (Ozempic, Wegovy) en tirzepatide (Mounjaro, Zepbound) bij te benen. Het beperkte aanbod dwingt artsen, experts in de volksgezondheid en verzekeraars om een onaangename vraag te beantwoorden: wie “verdient” deze levensveranderende therapieën het meest?

“Op dit moment is het wie het eerst komt, wie het eerst maalt,” zegt Neda Rasouli, MD, endocrinoloog en professor aan de University of Colorado in Aurora. “Maar het zou gebaseerd moeten zijn op het maximaliseren van het voordeel en het prioriteren van mensen die het slechter doen zonder deze interventie.”

GLP-1-medicijnen werden oorspronkelijk ontwikkeld om diabetes type 2 te behandelen en worden nog steeds gezien als een baanbrekende therapie in het veld. De laatste jaren worden ze algemeen erkend als de meest effectieve afslankmedicijnen die ooit zijn ontwikkeld, en onderzoekers blijven ook nieuwe voordelen ontdekken. GLP-1’s lijken ook nierziekten, slaapapneu en hart- en vaatziekten te voorkomen of te behandelen.

Artsen willen dat deze medicijnen universeel toegankelijk en betaalbaar zijn, maar tekorten blijven bestaan naarmate de vraag stijgt. In plaats daarvan debatteren zorgverleners over hoe deze medicijnen idealiter zouden moeten worden gedistribueerd, zodat een beperkte voorraad de grootst mogelijke impact op de gezondheid kan hebben.

GLP-1-geneesmiddelen worden niet eerlijk verdeeld

“In ons systeem kunnen Amerikanen kopen wat ze zich kunnen veroorloven,” zegt William Herman, MD, hoogleraar epidemiologie aan de Universiteit van Michigan in Ann Arbor.

“We moeten echt nadenken over gezondheidsgelijkheid,” zegt Dr. Herman. “Door rijke individuen toe te staan om GLP-1’s te kopen die schaars zijn, ontzeg je de toegang aan individuen die er waarschijnlijk meer baat bij hebben.”

Hoge prijzen en ongelijke verzekeringstoegang hebben geleid tot verschillen in GLP-1-gebruik langs bekende raciale en sociaaleconomische scheidslijnen. Onder volwassenen met diabetes type 2 gebruiken blanke patiënten in Amerika aanzienlijk vaker GLP-1-medicijnen dan niet-blanke patiënten, waaronder mensen met een zwarte, Aziatische, Spaanse en Indiaanse/Alaskan Native-achtergrond. GLP-1-gebruikers hebben bovendien een hoger inkomen, een betere opleiding en wonen vaker in welvarende stedelijke gebieden. Het is mogelijk dat de verschillen nog groter zijn voor mensen zonder diabetes, omdat verzekeraars (waaronder Medicaid) het gebruik van GLP-1-medicijnen voor gewichtsverlies minder vaak vergoeden.

Dr. Rasouli gelooft dat de situatie omgekeerd zou moeten worden: “Ik wil prioriteit geven aan … ondervertegenwoordigde minderheden, omdat zij geen medicatie krijgen en een nog groter risico lopen op comorbiditeiten.” Verschillende niet-blanke gemeenschappen hebben hogere percentages obesitas en diabetescomplicaties, zoals hart- en vaatziekten en nierziekten, en zouden daarom nog meer baat kunnen hebben bij GLP-1-medicijnen.

Herman wijst op onderzoek waaruit blijkt dat Novo Nordisk één Ozempic-pen voor slechts $ 40 zou kunnen produceren en distribueren, zelfs als het bedrijf 10 procent winst zou maken. En toch ligt de stickerprijs voor Amerikanen nog steeds rond de $ 1.000. Ondertussen bleek uit een analyse die in 2023 werd gepubliceerd dat in vergelijkbare landen een maand semaglutide tussen de $ 83 (Frankrijk) en $ 169 (Japan) kostte.

Timothy Garvey, hoogleraar geneeskunde aan de Universiteit van Alabama in Birmingham, noemt de situatie, met torenhoge prijzen die Amerikaanse verzekeraars ertoe aanzetten hun dekking in te trekken, “onhoudbaar.”

“Dit zijn levensreddende medicijnen,” zegt Dr. Garvey. “Het is onacceptabel om ze te weigeren aan patiënten die er baat bij zouden hebben.”

Wie profiteert het meest van GLP-1-geneesmiddelen?

Om de voordelen voor de volksgezondheid te maximaliseren, is het noodzakelijk om te begrijpen wie het beste reageert op deze medicijnen. Dat is een lastige vraag om te beantwoorden, omdat verschillende mensen GLP-1-medicijnen om verschillende redenen gebruiken. Terwijl de ene volwassene Ozempic kiest voor diabetes type 2 om zijn bloedsuikerspiegel onder controle te houden, kiest een ander Wegovy, in feite hetzelfde medicijn, om af te vallen en het risico op hartziekten te beheersen. Er is geen eenvoudige manier om het belang en de kosteneffectiviteit van de voordelen voor verschillende aandoeningen te vergelijken.

We weten wel een paar dingen over gemiddelde GLP-1-reacties. Onderzoekers hebben bijvoorbeeld ontdekt dat vrouwen meer gewicht verliezen dan mannen, en mensen met een lagere baseline A1C verliezen meer gewicht dan mensen met een hogere baseline A1C.

Rasouli zou graag zien dat GLP-1-medicijnen als eerste beschikbaar worden gesteld aan patiënten met obesitas klasse 3 (‘ernstige’) – de zwaarste categorie obesitas, overeenkomend met een body mass index (BMI) van 40 kilogram per vierkante meter (kg/m2) of hoger. “We noemen dit morbide obesitas”, zegt Rasouli, die uitlegt dat de aandoening gepaard gaat met een hoog risico op ziekte en vroegtijdige dood.

Uit klinische onderzoeken is gebleken dat mensen met obesitas klasse 3 bijzonder goed reageren op GLP-1-medicijnen. “Mensen met een hogere BMI verliezen een hoger percentage van hun lichaamsgewicht. Interessanter is dat de mate van bijwerkingen die leiden tot stopzetting van het medicijn lager is bij mensen met obesitas klasse 3”, zegt Rasouli. “Deze mensen verdragen het medicijn beter en reageren er beter op.”

Mensen met diabetes verliezen daarentegen doorgaans minder gewicht. Maar dat betekent zeker niet dat de medicatie minder impact heeft. Tot nu toe hebben verzekeraars veel vaker de kosten van GLP-1-medicijnen voor mensen met diabetes vergoed, omdat de medicijnen vrijwel zeker de incidentie van de gevaarlijke (en dure) langetermijncomplicaties van de ziekte verminderen.

Intrekken van GLP-1-toegang

Deborah Horn, DO, medisch directeur van het Center of Obesity Medicine and Metabolic Performance van de University of Texas in Bellaire, maakt zich vooral zorgen over de situatie van mensen die geen toegang meer hebben tot hun medicijnen. In 2023 kondigde de University of Texas aan dat het de kosten van afslankmedicijnen voor haar honderdduizenden werknemers zou stopzetten, waarvan velen patiënten van Dr. Horn zijn: “Ik help al die patiënten die veel succes hadden, maar toen een andere manier moesten vinden om hun ziekte te behandelen.” Ze heeft veel ervaring met wat er gebeurt als patiënten stoppen met het nemen van Ozempic: het gewicht komt meestal terug terwijl de andere metabolische voordelen verdwijnen.

Ook andere verzekeraars en werkgevers in het land, die te maken hebben met torenhoge medicijnkosten, zijn begonnen met het aanscherpen van de beperkingen op toegang en vergoedingen. Soms betekent dit dat de dekking wordt stopgezet als de BMI van een patiënt onder de door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) vastgestelde grenswaarde komt. Deze praktijk lijkt in strijd te zijn met de vastgestelde normen voor het gebruik van medicijnen om chronische ziekten te behandelen en voorkomen.

“Dit zouden we nooit doen met diabetesmedicijnen!” zegt Horn.

Pam Taub, cardioloog bij UC San Diego Health, is het daarmee eens: “Geen enkele betaler zou u ooit vertellen dat u moet stoppen met een statine nadat uw LDL (cholesterol) uw doel heeft bereikt.”

Prioriteit geven aan hartziekten

Dr. Taub heeft een ander perspectief. Zij gelooft dat clinici zich niet kunnen laten leiden door een academisch concept van maximaal voordeel voor de volksgezondheid. In plaats daarvan moeten ze zich bezighouden met de realiteit van de verzekeringsindustrie die grotendeels bepaalt welke Amerikanen welke medicijnen mogen gebruiken. En zij gelooft dat het effect van de GLP-1-familie op de cardiovasculaire gezondheid ervoor kan zorgen dat ze breed toegankelijk worden.

In maart 2024 werd semaglutide goedgekeurd om hartaanvallen en beroertes te voorkomen. De beslissing van de FDA kwam vlak na een driejarig onderzoek waaruit bleek dat de maximale dosis semaglutide het risico op hart- en vaatziekten en overlijden met 20 procent verlaagde. “We zien ongelofelijke voordelen van het hele cardiovasculaire spectrum”, zegt Taub. Een vergelijkbaar groot en rigoureus cardiovasculair uitkomstonderzoek is nu gaande voor tirzepatide, met analyses van eerdere gegevens die suggereren dat tirzepatide vergelijkbare voordelen zou kunnen bieden.

Taub gelooft dat deze cardiovasculaire voordelen de sleutel zijn om verzekeraars, werkgevers en overheden te overtuigen om te betalen voor deze notoir dure medicijnen. “De harde realiteit van onze klinische praktijk is dat deze wordt bepaald door wat betalers zullen dekken en waar we onze patiënten toegang toe kunnen geven”, zegt ze. Het benadrukken van de cardiovasculaire voordelen van GLP-1-medicijnen zou de beste manier kunnen zijn om de toegang te vergroten – en om patiënten te laten genieten van het volledige scala aan cardiometabole voordelen, waaronder gewichtsverlies, bloedsuikerverlaging en nierbescherming.

Prioriteit geven aan algehele cardiometabolische gezondheid

In werkelijkheid zijn de aandoeningen die GLP-1-medicijnen behandelen onlosmakelijk met elkaar verbonden. Hoewel er zeker mensen met obesitas zijn die geen diabetes hebben, en vice versa, delen de aandoeningen oorzaken en risicofactoren. Hartziekten, nierziekten en slaapapneu zijn allemaal comorbiditeiten van obesitas en diabetes type 2, net als andere aandoeningen zoals metabole disfunctie geassocieerde steatotische (vette) leverziekte.

“Al onze organen zijn nauw met elkaar verbonden,” zegt Taub. “De disfunctie van de ene leidt tot de disfunctie van de andere.”

“Laten we ons richten op de algehele cardiometabolische gezondheid,” zegt Taub. “We moeten deze verkopen als meer dan alleen afslankmedicijnen. … Door ons alleen te richten op obesitas, doen we dit vakgebied tekort.”

Herman suggereert dat de mensen die het meeste baat zullen hebben bij GLP-1-medicijnen degenen zijn die gediagnosticeerd zijn met meerdere cardiometabole aandoeningen: “Ik denk dat de waarde waarschijnlijk het grootst is bij mensen met diabetes type 2, obesitas en hart- en vaatziekten … en voor mensen met diabetes type 2 en complicaties.”

Rasouli voegt toe dat de medicijnen vooral waardevol kunnen zijn “bij jongere mensen.” Hoe jonger een patiënt obesitas of diabetes ontwikkelt, hoe ernstiger de complicaties waarschijnlijk zullen zijn. Jongere mensen hebben daarom mogelijk meer baat bij het gebruik van het medicijn GLP-1. Door jongere patiënten voorrang te geven, kunnen we het aantal gezonde jaren dat we besparen, maximaliseren.

Is Hollywood echt een monopoliehouder van GLP-1’s?

Veel mensen, zowel artsen als patiënten, gaan ervan uit dat de grote vraag naar GLP-1-medicijnen vooral wordt veroorzaakt door mensen die willen afvallen, maar daarvoor geen ernstige medische noodzaak hebben.

Rasouli zegt: “Als we over schaarse middelen beschikken en als mensen uit Hollywood of mensen die het eigenlijk niet nodig hebben het als eerste krijgen, betekent dit dat we de toegang ontzeggen aan mensen die het misschien wel harder nodig hebben.”

“Ik denk dat de minst kosteneffectieve aanpak de behandeling is van … mensen die overgewicht hebben of een lichte obesitas hebben en die in die fantastische jurk willen passen door een paar kilo af te vallen,” zegt Herman. “Dit is wat we echt zien in Hollywood, en helaas is dit wat we vrij algemeen zien.”

Maar Leah Wigham, PhD, hoogleraar volksgezondheid aan de University of Texas in Houston, stelt dit verhaal ter discussie: “Er zijn verhalen van filmsterren (die Ozempic gebruiken), dat zijn, wat, een paar dozijn anekdotes? Hebben we gegevens die daadwerkelijk op een significante manier bijdragen aan de problemen in de toeleveringsketen?”

Nikhil Dhurandhar, PhD, hoogleraar voedingswetenschappen aan de Texas Tech University in Lubbock, zegt dat hij “een goed woordje wil doen voor degenen die willen afvallen om in een jurk te passen.” Dr. Dhurandhar zegt dat zolang gebruikers medisch geïndiceerd zijn om een GLP-1-medicijn te gebruiken, “motivatie er niet toe zou moeten doen … uw voordelen zullen hetzelfde zijn, ongeacht wat u heeft laten afvallen.”

Dr. Wigham vreest dat het zwartmaken van sommige GLP-1-gebruikers alleen maar bijdraagt aan de afkeuring en discriminatie die mensen met overgewicht ervaren.

“Dit soort opmerkingen over de jurk houden het stigma in stand dat mensen de medicatie niet verdienen, tenzij ze echt hun best doen om zelf af te vallen,” zegt Wigham. “We doen dat niet voor andere ziektes en we moeten stoppen met het gebruiken van die taal voor obesitas.”

Tekorten kunnen aanhouden

De verwachting is dat tekorten aan semaglutide en tirzepatide tot 2024 zullen aanhouden, maar realistisch gezien is het niet te zeggen wanneer fabrikanten in staat zullen zijn om in te halen. Er zijn waarschijnlijk ruim miljard mensen wereldwijd die medisch geschikt zijn om een GLP-1-receptoragonist te nemen, volgens de criteria van de FDA. De potentiële vraag is bijna onvoorstelbaar groot.

Veel verschillende bedrijven proberen aan de vraag te voldoen. Grote farmaceuten zijn druk bezig hun productiecapaciteit uit te breiden en extra GLP-1-therapieën te ontwikkelen. Generieke medicijnen worden binnenkort wellicht goedgekeurd in India en China, en in de Verenigde Staten bieden compounding-apotheken die in een juridisch grijs gebied opereren goedkopere merkloze equivalenten aan.

In een perfecte wereld zou iedereen die baat heeft bij deze blockbuster-medicijnen er toegang toe hebben. Op dit moment lijkt die mogelijkheid nog ver weg.

De afhaalmaaltijd

De vraag naar GLP-1-medicijnen zoals Ozempic overtreft het aanbod, wat debatten over eerlijke toegang doet ontstaan. Sommige gezondheidsexperts stellen voor om deze medicijnen prioriteit te geven aan degenen die er het meeste baat bij zouden kunnen hebben, met name patiënten met meerdere cardiometabole aandoeningen, waaronder diabetes type 2 en ernstige obesitas.