Hartkleppen: waar ze voor dienen, waarom ze ziek worden en hoe ze te behandelen (met of zonder scalpel)

Een perfecte machine, het menselijk hart. Met een ‘motor’ die altijd, slag voor slag, wordt geregeld. En die doorgangen heeft die via specifieke kleppen moeten worden geregeld. Na verloop van tijd, of door de aanwezigheid van pathologieën, kunnen deze hun vermogen verliezen om correct te openen en te sluiten.

Dus misschien worden ze smaller, waardoor het moeilijker wordt voor bloed om er doorheen te gaan. Of ze kunnen hun afsluitende vermogen verliezen, waardoor het bloed zelf terugstroomt. Het herkennen en aanpakken van deze situaties is essentieel. De experts van de Italiaanse Vereniging voor Cardiologie (SIC) herinneren ons eraan dat zij er ook op wijzen hoeveel en hoe we, in het licht van gevallen die altijd klassieke chirurgische interventie vereisen, ons steeds meer kunnen concentreren op ‘zachte’ behandelingen van interventionele cardiologie, zoals herinnerd door de richtlijnen die onlangs zijn gepresenteerd door de European Society of Cardiology (ESC) en de European Association of Cardiothoracic Surgery (EACTS) voor de behandeling van hartklepziekten.

Wees echter voorzichtig. Dit soort interventies vereisen echter dat er wordt gedeeld in een multidisciplinair team dat de patiënt begeleidt op zijn reis, en de nieuwe richtlijnen benadrukken een sleutelconcept: de therapeutische beslissing moet gepersonaliseerd zijn. Omdat klassieke chirurgische ingrepen nog steeds erg belangrijk zijn en nauwkeurige indicaties behouden.

Om deze reden moet elk geval worden geëvalueerd door een hartteam, dat een van de fundamentele pijlers vertegenwoordigt om patiënten met hartklepaandoeningen een echt op maat gemaakt, veilig en effectief therapeutisch traject te garanderen. Dit zijn multidisciplinaire groepen bestaande uit klinisch cardiologen, interventionele cardiologen, hartchirurgen, cardiale anesthesiologen, beeldvormingsspecialisten en geriaters.

Wat kleppen doen en hoe ze ziek worden

Tussen de boezems en de kamers en op het punt waar het bloed vanuit de kamers in de bloedvaten wordt geduwd, bevinden zich kleppen die tot taak hebben de bloedstroom te reguleren en te voorkomen dat deze achteruit stroomt.

In feite openen deze structuren zich in perfecte synchronisatie wanneer het bloed moet passeren en sluiten ze zich onmiddellijk daarna, waardoor de vorming van anti-anatomische bloedterugstromen wordt voorkomen. Als we naar de namen gaan, hebben we het over tricuspidalis en long in het rechterhart, mitralis en aorta in de linkerkant.

Tricuspidalis en mitralis bevinden zich tussen de atria en de ventrikels, terwijl de long- en aorta de bloedstroom van het hart naar de bloedvaten reguleren. “Vooral de aorta, mitralisklep en tricuspidalis zijn de hartkleppen die in staat zijn om op een gecoördineerde manier met de hartslag te openen en te sluiten, waardoor ze elke dag effectief ongeveer 7.000 liter bloed kunnen rondpompen – zegt Pasquale Perrone Filardi, voormalig president van SIC en directeur van de afdeling geavanceerde biomedische wetenschappen van de Federico II Universiteit van Napels.

Meer dan de helft van de bevolking heeft naarmate ze ouder worden hartklepafwijkingen, op zijn minst mild of matig, in het bijzonder van de aorta- en mitralisklep, met een zeer grote impact op de levenskwaliteit en een sterfterisico van maximaal 50% twee jaar na het begin van de symptomen.

Hartklepziekten worden gekenmerkt door een storing van een of meer hartkleppen, die vernauwen of niet meer goed sluiten, waardoor de juiste doorgang van bloed van het hart naar de andere organen wordt verhinderd, met symptomen zoals dyspneu, vermoeidheid, duizeligheid, pijn op de borst en zwelling van de onderste ledematen, hoewel een aanzienlijk deel van de patiënten asymptomatisch blijft tot in een vergevorderd stadium.

Hoe om te gaan met deze aandoeningen

“De nieuwe Europese richtlijnen, die die van 2021 actualiseren op basis van recent wetenschappelijk bewijs, onderstrepen het belang van minimaal invasieve procedures, waarbij micro-incisies worden gebruikt voor het inbrengen van een katheter die door het been gaat, om de kleppen te repareren of te vervangen – merkt Ciro Indolfi op, buitengewoon hoogleraar Cardiologie aan de Universiteit van Cosenza en voormalig president van de SIC.

Dit zorgt voor een sneller herstel, met een ziekenhuisverblijf van slechts een paar dagen, onder plaatselijke verdoving, met gelijke of betere resultaten dan een operatie, met een verminderde mortaliteit. Een breder publiek zal profiteren van deze nieuwe technieken, inclusief jongere patiënten, ongeacht het operatierisico, zowel voor percutane aortaklepimplantatie als voor mitralisklepreparatie.

Het gaat dus om ‘zachte’ procedures, die dus standaardtherapie worden in plaats van traditionele chirurgie. Een uitgebreide aanpak die ook betrekking heeft op de behandeling van de tricuspidalisklep, waarvoor tot nu toe geen alternatief bestond voor een operatie en die nu de mogelijkheid omvat van percutane correctie met behulp van minimaal invasieve technieken, bij patiënten met een hoog operatierisico.

Hoe om te gaan met aortaklepstenose bij ouderen

Deskundigen wijzen erop dat TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation, in deze zin een klassiek voorbeeld is. En het wordt nu de standaardprocedure voor de behandeling van aortastenose, een pathologie die ongeveer 1 miljoen mensen in Italië treft, wat leidt tot de noodzaak van implantaten in 250.000 gevallen, 2% van de oudere bevolking.

Volgens Gianfranco Sinagra, verkozen president van de Italiaanse Vereniging voor Cardiologie en directeur van de School voor Specialisatie en de Complexe Structuur van Cardiologie van de Universiteit van Triëst, “maakt de procedure de implantatie van een biologische klep mogelijk zonder de noodzaak van chirurgie en algemene anesthesie, met een kleine incisie in de lies, waarin de katheter wordt ingebracht die het hart bereikt om de nieuwe klep te dragen. TAVR wordt nu erkend als een standaardbehandeling, al vanaf de leeftijd van 70 jaar, in plaats van vanaf 75. De nieuwe gegevens hebben aangetoond dat het dezelfde resultaten biedt, zo niet beter, dan traditionele chirurgie, zelfs bij jongere patiënten met een laag operatierisico.”

De operatie wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en zorgt voor een zeer snel herstel. Het is een baanbrekende verandering die de opeenstapeling van bewijsmateriaal over de veiligheid en effectiviteit van de procedure weerspiegelt, waardoor het de voorkeursstrategie is voor de meerderheid van de patiënten met ernstige aortastenose en een gunstige anatomie.

Wat te doen met mitralis en tricuspidalis

Een even belangrijke vooruitgang betreft de behandeling van de mitralisklep, waarvan de insufficiëntie tegenwoordig zeer wijdverbreid is. Geschat wordt dat bij 90% van de patiënten met hartfalen een zekere mate van mitralisinsufficiëntie aanwezig is en dat ongeveer 50% ernstige regurgitatie heeft. De richtlijnen uit 2025 consolideren de rol van minimaal invasieve behandeling, met kleine prothesen, d.w.z. metalen pincetten die de mitralisklepflappen dichter bij elkaar kunnen brengen, waardoor een correcte sluiting mogelijk is.

“Deze procedure wordt nu formeel aanbevolen als de behandeling van eerste keuze bij secundaire mitralisinsufficiëntie van het ventriculaire type, waarbij de klep niet sluit, ook al zijn de blaadjes intact, omdat de linker hartkamer verwijd is – meldt Indolfi.

Als er niets wordt gedaan, zal het hart op de lange termijn decompenseren en moet de patiënt herhaaldelijk in het ziekenhuis worden opgenomen, wat resulteert in een slechte levenskwaliteit en een toename van de sterfte. Zowel de implantatie van de aortaklep als de percutane correctie van secundaire mitralisinsufficiëntie stellen ons in staat niet alleen de levenskwaliteit van de patiënt te verbeteren en ziekenhuisopnames te verminderen, maar vooral de overleving te vergroten.”

Ten slotte betreft een geheel nieuw hoofdstuk transkathetertherapieën voor de tricuspidalisklep, historisch gezien een van de minst behandelde en meest recent beschouwde kleppen, tot het punt waarop deze de bijnaam ‘vergeten klep’ kreeg, maar die tegenwoordig een groeiend bewustzijn kent, vooral vanwege de steeds hogere frequentie waarmee tricuspidalisinsufficiëntie patiënten treft.

De introductie van nieuwe minimaal invasieve technieken biedt daarom een ​​therapeutische optie voor degenen die het scalpel niet onder ogen kunnen zien, terwijl er tot voor kort geen aanbevolen alternatieven waren voor een hartchirurgische behandeling, zelfs niet met een ongunstige prognose. De richtlijnen erkennen expliciet de rol van minimaal invasieve technieken voor zowel reparatie als vervanging.

“Deze opties worden nu passend geacht bij patiënten met ernstige symptomatische tricuspidalisinsufficiëntie die geen operatie kunnen ondergaan, wat een alternatief biedt voor patiënten met een hoog risico, die anders inoperabel zouden zijn – onderstreept Indolfi. Voor het eerst wordt transkatheterbehandeling van de tricuspidalisklep op een gestructureerde manier opgenomen in het aanbevolen besluitvormingsproces, met een aanpak gebaseerd op de multidisciplinaire evaluatie van de artsen die de patiënt volgen.”